الرئيسية - التأمين الصحي - إدارة النفقات الطبية TPA

إدارة النفقات الطبية TPA

المميزات العامة للشركة

بعض المميزات التي تقدمها الشركة لعملائها في عقود إدارة النفقة

تقليل التكاليف الإدارية

يقلل من التكاليف المرتبطة بالواجبات الإدارية التي تترتب عليها عمل إدارة المطالبات والاستفادة من الخبرة والتخصصية التي تملكها الشركة.

التوفر والانتشار

جميع المشتركين يمكنهم الاستفادة من الخدمات الطبية والتكنولوجية من خلال الشبكة الطبية المنتشرة في جميع انحاء الوطن أو خارجه وبموجب البطاقة التأمينية لكل فرد التي تمكّن الجهة من مطابقة الشخص. 

تخفيف أو إزالة العبء الإداري

تخفيف أو إزالة العبء الإداري على الإدارات العليا في تحديد أحقية وأولوية المشتركين في تلقي الخدمات الطبية

تقليل التكاليف العلاجية

تقليل التكاليف المرتبطة بعلاج مشتركي المؤسسة من خلال الاستفادة من  العقود والاتفاقيات التي تبرمها الشركة مع الجهات الطبية والمراجعات الطبية والفنية التي تقوم بها.

سهولة وإمكانية الوصول

من خلال قدرة المشتركين على الوصول إلى المتخصصين في الرعاية الصحية عندما يحتاجون إليهم والاستفادة من التسهيلات التي تقدم من الجهات الطبية لحاملي بطائق كاك للتأمين

التكنولوجيا والكادر المتخصص

من خلال الاستفادة من النظام مع قاعدة البيانات الضخمة والخبرات التراكمية التي تملكها الشركة لتحسين الرعاية الصحية التي يحصل عليها المشترك.

بطاقة تأمين صحي

حصول كل مشترك على بطاقة تأمين صحي عليها صورته والتي تسهل عليه تلقي الخدمة مباشرة وتساعد الجهة في عملية المطابقة للتأكد من هوية المشترك

الخدمات الإلكترونية للمشترك

 التي يتيحها النظام بداية من السجل الطبي الالكتروني في نظام الشركة بالإضافة الى الخدمات الالكترونية الأخرى من تطبيقات الويب والهاتف ورسائل التي تقدمها الشركة.

الدعم الفني والطبي المتواصل

على مدار الـ24 ساعة للعمل على الاستجابة لطلبات واحتياجات عملائنا على مدار الساعة.

الأقسام الطبية والفنية

الأقسام الطبية التي تدير عملية النفقة

الإصدار

بناء الوثيقة

وتحديد الأسس الأساسية التي تعتمد عليها مثل المنافع والتغطيات والأسقف والتحمل والتي تعتبر الخطوة الأهم في تحديد قيمة انتفاع المشترك من التأمين الصحي والكلفة المترتبة على ذلك حيث يتم تثبيتها على النظام الخاص بنا للعمل بدقة وفق الأرقام المتفق عليها

 

إصدار البطائق التأمينية

  • إنشاء ملف صحي لكل مشترك
  • التأكد من صحة البيانات واستكمال كافة الوثائق
  • منع حدوث الأخطاء أو التلاعبات التي قد تنتج عن أي تكرارات أو أخطاء في تحديد صفة المشترك
  • منع حدوث أي إزدواجية من حيث الاستفادة من الخدمات التأمينية

 

01

الشبكة الطبية

  • التعاقد مع الجهات الطبية وفقا للمعايير (جغرافية - جودة - تخصصية - إلتزام)
  • مراجعة أسعار الجهات الطبية والتفاوض معهم لمنع أي زيادة غير منطقية في الكلفة أو استبعاد الإجراءات والتكاليف الغير منطقية
  • التفاوض مع مقدمي الخدمة للحصول على أفضل نسبة خصم ممكنة على قيمة الإجراءات والتي لا تزيد عن كلفة الجمهور وتنقص
  • في أغلب الأحيان استقبال أي شكاوي للمشتركين حول مقدمي الخدمة واتخاذ الإجراءات المناسبة
  • مراقبة جودة الخدمات التي تقدمها الجهات الطبية
  • تسهيل الإجراءات للمشتركين من خلال تقديم الاستشارات حول الأفضلية للحالات أو حتى عمل حجوزات لهم إذا تطلب الأمر
  • النزول إلى الجهات الطبية لمراقبة عملها والتأكد من الحالات من سير العلاج للحالات المرضية لديهم
  • التواصل مع إدارة الرعاية الصحية في المؤسسة في حال وجود أي مخالفات
02

الموافقات الطبية

كادر طبي كامل يقوم استقبال الطلبات الطبية من مقدمي الخدمة على مدار الـ24 ساعة وذلك لمنع أي اختلالات أو تلاعبات والحيلولة دون القيام بأي إجراء لا يناسب المشترك ( مثل الأخطاء التي قد تحدث بسبب تعارض التشخيص مع التاريخ المرضي للمشترك) من حيث المعايير التالية:

  • المنافع والتغطيات والاسقف 
  • ملائمة الإجراءات المطلوبة مع بيانات المشترك (صفة -عمر - التاريخ المرضي للمشترك)
  • ملائمة الإجراء المطلوب مع البروتوكولات الطبية الصحيحة (لإجراء مع اختصاص الطبيب - الإجراء مع التشخيص )
03

لجنة السفر

دراسة بيانات التقارير الطبية المقدمة والتي توصي بضرورة السفر للخارج والرفع بتقرير للمؤسسة بالحالات التي تستحق السفر حسب الحالة الطبية والتقارير المرفقة والحالات التي يُمكن علاجها في اليمن.

04

لجنة المزمن

  • مراجعة التقارير المقدمة لطلب صرف الأدوية المزمنة والتأكد من صحتها من خلال 
  • مراجعة الأدوية المطلوبة ما إذا كانت متلائمة مع التشخيص  وأنها مزمنة
  • توفر الفحوصات المطلوبة لصرف الدواء المزمن ومراجعة صحتها 
  • ملائمة التشخيص مع التاريخ المرضي للمشترك المتوفر لدى الشركة 
05

الإدخال والتدقيق

كادر  متخصص طبيا وفنيا لمراجعة الفواتير المقدمة من مقدمي الخدمة  من خلال 

  • التأكد من استيفاء الشروط والمستندات المطلوبة 
  • القيام بعملية المراجعة الطبية للفواتير وذلك من خلال المعايير الطبية نفسها التي يتم الأخذ بها في الموافقات الطبية 
  • كشف التلاعبات أو أي تفريط يتم القيام به من قبل المشترك او الجهة الطبية 
  • مراجعة التعويضات الطبية المقدمة من المشتركين طبيا وفنيا.
  • التأكد من التزام الجهات الطبية بالعقود المبرمة معهم والالتزام بالتسعيرات والخصوم المتفق عليها .
06
للتواصل والاستفسار عبر
اتصال مجاني 800 9090